In der Pflege Demenzkranker ist die Diskrepanz zwischen Anspruch und Umsetzung des Pflegeversicherungsgesetzes besonders groß: Soziale Betreuung ist im Gesetz nicht berücksichtigt, die einfachen Verrichtungen der Grundpflege haben einen viel höheren Zeitbedarf als bei "nur" somatisch Erkrankten. Empirische Untersuchungen dienten bisher meist der Bestimmung des Pflegeaufwands, der von der personellen Ausstattung einer Einrichtung abhängt. Solche Zeitwerte können nicht zur Bestimmung des Bedarfs herangezogen werden. Zeitmessungen aus 28 stationären Einrichtungen belegen nun, dass der Bedarf für die Verrichtungen weit über das hinausgeht, was durch die Kopplung von Pflegestufe und Heimkostensatz finanziert wird.
In den letzten 20 Jahren hat sich die Pflegeklientel in den Altenheimen entscheidend verändert. Die früher regelmäßig vorzufindende Gruppe der leicht bis mittelgradig körperlich Erkrankten ist einer völlig neuen Pflegegeneration gewichen, deren Hauptmerkmal gerontopsychiatrische Auffälligkeiten sind. Prozentual schwankt zwar der Anteil dieser Pflegegruppe von Heim zu Heim, die Klientel nimmt jedoch unterschiedslos in allen Alteneinrichtungen kontinuierlich zu.
Das liegt einerseits an der unterschiedlichen Aufnahmepraxis und Schwerpunktbildung in den Heimen vor Einführung der Pflegeversicherung bei damals "freier Bewohnerwahl", andererseits an der seitdem auf Schwer- und Schwerstpflegebedürftige begrenzten Zugangsmöglichkeit. Diese gesetzlich gewollte Konzentrierung alter und kranker Menschen in den Pflegeheimen führte zwangsläufig und in den Auswirkungen zeitlich versetzt zu einem Strukturwandel und zu einer Neuorientierung im Sinne einer Angleichung der bis dahin noch unterschiedlichen Pflegekategorien. Der Anteil der gerontopsychiatrisch veränderten Bewohner beträgt in den Pflegeheimen nicht selten 60 - 80 %.
Bereits die ersten Begutachtungen nach PflegeVG zeigten, dass die auf eine somatische Pflege abgestellte Absicherung die Belange dieser Pflegegruppe und die notwendige Intensität nicht zeitgerecht erfassen konnte. Die Folgen waren eine relative Absenkung der Pflegestufen und damit eine drohende Reduzierung des Personals. Obwohl Übergangsregelungen insbesondere die Pflege von gerontopsychiatrisch Veränderten und den hier benötigten Personalbestand absichern sollten, wurde die Personalquote vielerorts wider besseres Wissen und zum Schaden dementer alter Menschen nach unten abgesenkt.
Auf der Verliererseite steht zweifellos bei diesen Transaktionen außerdem das Fachpersonal dieser speziellen Pflegegruppe, das in den letzten Jahren einen hohen Standard an Professionalität entwickelt hatte. Entsprechend waren auch seine Reaktionen, die von einer "Das-kann-doch-nicht-wahr-sein"-Phase bis zur blanken Empörung und Verständnislosigkeit reichten.
Diese Überlegungen, die in den Diskussionen mit dem Pflegepersonal häufig zu einem Vorwurf formuliert wurden, waren für die Leitungen einer Reihe von Einrichtungen Anlass, darüber nachzudenken, wie viel Zeit die Pflege eines gerontopsychiatrischen Patienten tatsächlich beansprucht, selbst wenn die Pflegeabläufe streng nach den Vorgaben der Pflegeversicherung ausgerichtet und beschränkt sind. Inzwischen liegen die Ergebnisse einer Multicenter-Studie vor, über die in den folgenden Abschnitten berichtet werden soll.
Zeiterfassung, Methodenunterschiede und Ziele
Um Pflegebedarf quantitativ zu erfassen, wird die Zeit zur Durchführung der erforderlichen Pflegemaßnahmen bestimmt. Zeitwerte werden jedoch auch bei anderen Fragestellungen im Zusammenhang mit Pflege verwendet. Um falsche Schlussfolgerungen zu vermeiden, sind die verschiedenen Fragestellungen zu beachten. Es können drei Bereiche unterschieden werden.
Bestimmung eines fiktiven Pflegebedarfs
Im Rahmen von Gutachten zur Bestimmung von Pflegebedürftigkeit wird im Rahmen derzeitiger Bestimmungen gefragt: "Wie lange würde eine fiktive nichtprofessionelle Hilfsperson im häuslichen Umfeld benötigen, um einer bestimmten Person bestimmte körperbezogene Hilfen zu geben?" Zeitwerte stellen also ein Maß dar, mit dem ausgewählte, insbesondere somatische Aspekte der Pflegebedürftigkeit aufgerechnet werden. Überschreitet der tägliche fiktive Pflegebedarf bestimmte Schwellenwerte ( z.B. 45 Min. ), werden Leistungen nach dem PflegeVG zugestanden. Das bedeutet jedoch nicht, dass Personen, die nicht die Pflegestufe I erreichen, nicht pflegebedürftig wären ( Bartholomeyczik u.a., 1999 ).
Aufgrund des Schwellenansatzes mit vier möglichen Ergebnissen, der fiktiven Orientierung an der häuslichen Situation und der Laienpflege lassen die Zeitwerte im Rahmen der Begutachtung keine unmittelbaren Rückschlüsse auf den Zeitbedarf in stationären Einrichtungen mit professionellen Pflegekräften zu. Dies ist auch nicht beabsichtigt, da nur der fiktive Pflegebedarf in vier Stufen festgestellt werden soll.
Bestimmung des Pflegeaufwandes
Es liegen eine Reihe von Untersuchungen vor, bei denen die Zeitanteile erhoben wurden, die das Personal in bestehenden Einrichtungen für bestimmte BewohnerInnen bzw. Pflegehandlungen aufwendet. Im Rahmen einer komplexen Erfassung des Leistungsgeschehens in stationären Altenpflegeeinrichtungen, d.h. des Ist-Zustandes, ermitteln Neubauer und Schallermair ( 1998 ) für die Grundpflege 52 / 118 /170 Minuten ( Stufe I / II / III, n = 394 ) und für den pflegerischen Gesamtaufwand 109 / 179 / 251 Minuten.
Der Bestimmung des Pflegeaufwandes liegt die prinzipielle Fragestellung zugrunde: "Wie verteilt sich die verfügbare, aber hier fixe Pflegezeit auf verschiedene pflegerische Maßnahmen?" Zwei wesentliche Voraussetzungen zur Bedarfsbestimmung, die professionelle Pflege und die stationäre Umgebung, sind damit erfüllt. Dennoch können keine Rückschlüsse auf den tatsächlichen Pflegeaufwand gezogen werden, da nur die Aufteilung einer festen Gesamtzeit ( z.B. ein Tagdienst mit sieben Stunden und vier Kräften, der 20 BewohnerInnen zu versorgen hat ) untersucht wird.
Am Beispiel einer Studie von Birkenbeil und Kerkhoff ( 1999 ) sei die Problematik verdeutlicht. Sie ließen PflegemitarbeiterInnen verschiedener Einrichtungen den Pflegebedarf für 223 HeimbewohnerInnen nach Leistungen und Zeit einschätzen. Mit dem Argument der Überschreitung der Gesamtarbeitszeit relativieren sie ihre Ergebnisse ( 204 / 254 / 422 Minuten für die Pflegestufen I / II / III ) jedoch als "Überschätzung". Die Autorinnen greifen für weitere Betrachtungen auf Zeitwerte einer Studie aus dem ambulanten Bereich ( Wohlleber et al., 1991 ) und auf ein Experten-Rating zurück oder kürzen die Werte um einen nicht weiter ausgeführten "Überschätzungsfaktor". An diesem Beispiel zeigt sich die Problematik einer Vermischung verschiedener o.g. Ansätze. Während bei einer Optimierung vorhandene Ressourcen ( z.B. Anzahl oder Arbeitszeit der Pflegekräfte ) nach geeigneten Kriterien verteilt werden sollen, dürfen Ressourcen bei einer Erhebung des Bedarfs keine Rolle spielen.
Bestimmung des realen Pflegebedarfs
Gennrich ( 1995 ) referiert einige Studien unter dem Blickpunkt des Personalbedarfs. Er zeigt auf, dass der Personalbedarfs nur über eine Bestimmung des Quotienten aus dem Pflegebedarf und der effektiven Arbeitszeit sinnvoll bestimmt werden kann. Um den zeitlichen Pflegebedarf zu ermitteln, würde es nicht genügen, etwa beliebig viele Arbeitskräfte oder andere Ressourcen zur Verfügung zu stellen, da so eine Überversorgung nicht kontrolliert werden könnte.
Es existieren einige Verfahren, mit denen der individuelle Gesamtbedarf an Pflege für verschiedene Zielgruppen zuverlässig und valide ermittelt werden kann ( z.B. die Anpassung des Patient Review Instrument PRI durch Frijters & van der Kooij, 1992; oder PLAISIR, vgl. Tilquin u.a., 1988 ). Eine Anwendung hierzulande würde vermutlich erhebliche Diskrepanzen zwischen Bedarf und tatsächlichem Aufwand aufzeigen. Da das Pflegeversicherungssystem jedoch als "Teilversicherungsbeitrag zu einem Teilbedarf bei Pflegebedürftigkeit" ( Schmidt & Klie, 2000, S. 308 ) konzipiert wurde, müssen solche Differenzen nicht zwangsläufig Systemänderungen nach sich ziehen. Darum wurde der eigene Ansatz so gewählt, dass - soweit möglich - systemimmanente Methoden ( z.B. definierte Verrichtungen und Zeitkorridore der Begutachtungsrichtlinien ) verwendet wurden. Damit lassen sich die Ergebnisse einfacher auf das System stationärer Versorgung beziehen und die Schlussfolgerungen werden leichter nachvollziehbar. Der methodische Weg führt daher über Einzelhandlungen, deren Beginn, Verlauf und Ende genau festgelegt ist. Diese Definitionen richten sich nach dem gesetzlich geforderten Standard fachlicher Pflegequalität.
Ausgangssituation und Ansatzpunkte der Studie
Der eigene Untersuchungs-Ansatz hat zum Ziel, die quantitative Bedarfserfassung mit Vergleichbarkeit zum qualitativen Begutachtungsverfahren zu verbinden.
Die stationäre Versorgung alter Menschen geschieht heute unter folgenden Rahmenbedingungen:
Da für den Bereich der Altenhilfe kaum Zahlenmaterial vorliegt, werden in der gegenwärtigen Diskussion häufig Minutenwerte aus der Krankenpflege übertragen. Die Erfahrung zeigt, dass dies bei fortgeschritten dementiell erkrankten HeimbewohnerInnen besonders problematisch ist. Einzelne Untersuchungen in stationären Alteneinrichtungen liefern Daten über die tatsächlich aufgewandte Zeit für Pflegehandlungen
( Ist-Situation ). Diese sind jedoch nur begrenzt verwertbar, wenn nicht zugleich die Qualität der Maßnahmen vorgegeben wird. Darum wird eine Studie vorgelegt, die den täglichen Pflegebedarf nach gesetzlichen Vorschriften ( Soll-Zustand ) speziell für die Zielgruppe Demenzkranker objektiviert. Dabei wird auf die folgenden Merkmale ein besonderes Gewicht gelegt:
Methoden, Auswahlverfahren und -kriterien
Bei Fachvorträgen auf Leitungsebene wurde die geplante Studie dargelegt. Interessierte Pflegedienstleitungen konnten speziell entwickeltes Schulungsmaterial erwerben, das aus einem Videofilm und schriftlichen Untertagen bestand. In speziellen Schulungen wurden Mitarbeiterinnen der beteiligten Einrichtungen auf ihre Aufgabe der Zeiterfassung vorbereitet ( Zielgruppenbeschreibung, Auswahl und Standard der Pflegeverrichtungen, Methode der Zeiterfassung ).
Kriterien für den Einbezug von HeimbewohnerInnen
Das Schulungsvideo zeigt an zwei kommentierten Beispielen HeimbewohnerInnen, die an einer fortgeschrittenen Demenz erkrankt sind. Gemeinsamkeiten und Unterschiede im Erscheinungsbild der Krankheit und im Verhalten werden ausführlich erläutert, um die Gruppenleitungen bei der Auswahl der BewohnerInnen zu unterstützen. Das Vorliegen einer fortgeschrittenen dementiellen Erkrankung wird im Erfassungsbogen anhand der folgenden drei Kriterien objektiviert:
Wird eines der Kriterien nicht eingehalten, wird der Erhebungsbogen von der Auswertung ausgeschlossen.
Vorgabe der zu erfassenden Pflegemaßnahmen
Aus ökonomischen Gründen konnten keine vollständigen Tagesabläufe erfasst werden. Darum wurden einzelne Pflegehandlungen ausgewählt,
Diese Kriterien werden von den folgenden Verrichtungen erfüllt:
Standardisierung und Kontrolle der Daten
Die Leitlinien der Prozess- und Ergebnisqualität für die o.g. Verrichtungen sind per Gesetz festgelegt. Dazu gehören insbesondere die Grundsätze der Vorrangigkeit von Selbständigkeit und Selbstbestimmung, der aktivierenden Pflege, der Würdigung der Persönlichkeit und der Berücksichtigung vorhandener Kommunikationsbedürfnisse (§ 28 Abs. 4 SBG XI) sowie nach Möglichkeit die Beaufsichtigung und Anleitung mit dem Ziel der eigenständigen Übernahme (§ 14 Abs. 3 SBG XI).
| Verrichtung | Durchführungs- häufigkeit |
Gewichtungen |
| Mahlzeiten | 3,5 | Nachmittagskaffee: 0,5 Frühstück, Mittag- und Abendessen: 1,0 |
| Toilettengang | 6 | |
| Zahn- und Mundpflege | 2,5 | mittags: 0,5 morgens, abends: 1,0 |
| An- oder Entkleiden | 2 |
Tabelle 1: Tägliche Durchführungshäufigkeiten der erhobenen Verrichtungen.
Mit Gewichtungsfaktoren wurde dem verringerten Aufwand beim Nachmittagskaffee, bei den Mahlzeiten und der mittäglichen Mundpflege Rechnung getragen.
Die Qualitätssicherung erfolgte darum auf einem anderen Wege, der hier zusammengefasst wird:
Leitfaden und Videofilm wurden zur Schulung der mitarbeitenden Pflegekräfte eingesetzt. Die Durchführung der Zeiterfassung in den teilnehmenden Einrichtungen erfolgte in den folgenden Schritten:
| Verrichtung | Durch- führungs- häufigkeit |
Bemerkung | Zeit- korridor ( Min. ) |
Mitte des Korridors ( Min. ) |
Produkt ( Min. ) |
| Ganzkörperwäsche | 1 | Morgens | 20 - 25 | 22,5 | 22,5 |
| Unterkörperwäsche | 1 | Abends | 12 - 15 | 13,5 | 13,5 |
| Gesicht | 1 | Abends | 1 - 2 | 1,5 | 1,5 |
| Hände | 7 | nach Toilettengang und abends | 1 - 2 | 1,5 | 10,5 |
| Kämmen | 3 | nach Mittagsruhe, morgens, abends | 1 - 3 | 2,0 | 6,0 |
| mundgerechte Nahrungszubereitung | 3,5 | zu den Mahlzeiten | 1 - 2 | 2,5 | 8,75 |
| Aufstehen / Zubettgehen | 4 | Auf: morgens, mittags, Zubett: mittags, abends | 1 - 2 | 1,5 | 6,0 |
| Teilentkleiden | 1 | Mittagsruhe | 2 - 3 | 2,5 | 2,5 |
| Teilankleiden | 1 | Mittagsruhe | 5 - 6 | 5,5 | 5,5 |
| Summe ( Min. ) | 76,75 | ||||
Tabelle 2: Tägliche Durchführungshäufigkeiten und Zeitkorridore für weitere Verrichtungen.
Die Häufigkeiten werden in der Spalte "Bemerkungen" erläutert. Die letzten beiden Spalten geben die jeweilige Mitte des Zeitkorridors und das Produkt aus der Mitte und der Häufigkeit an. Dies ist der Schätzwert für den täglichen Zeitaufwand für die jeweilige Verrichtung.
Während der ganzen Schulungs- und Erfassungsphase stand den teilnehmenden Einrichtungen eine Kontaktperson für Beratungszwecke zur Verfügung.
Berechnungsverfahren
Die Bestimmungen zur Einstufung in Pflegestufen sehen die Addition des Zeitbedarfs für die einzelnen Verrichtungen zu einer Tagessumme vor. Dabei werden allerdings nur bestimmte Verrichtungen berücksichtigt. Im Rahmen der vorliegenden Studie wird der Tagesbedarf daher in folgenden Schritten berechnet:
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Korrekturfaktor: Bei den erhobenen Verrichtungen war ein Vergleich zwischen den Zeitkorridoren und den tatsächlichen Werten möglich. Es zeigte sich, dass Letztere in den meisten Fällen erheblich über der Obergrenze des Zeitkorridors lagen. Somit waren entsprechende Überschreitungen auch für die nicht erfassten Verrichtungen zu erwarten. Darum wurde das folgende Verfahren angewandt, um den Zeitaufwand für die nicht erfassten Verrichtungen zu schätzen:
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| Median | 2,1 | |
| Quartilabstand | 1,3 | |
| Minimum | 0,8 | |
| Maximum | 7,4 | |
| Perzentile | 5 | 1,1 |
| 10 | 1,3 | |
| 15 | 1,5 | |
| 20 | 1,6 | |
| 25 | 1,6 | |
| 50 | 2,1 | |
| 75 | 2,9 |
Tabelle 3: Statistische Kennwerte der individuellen Korrekturfaktoren.
Die Werte sind dimensionslos, d.h. sie besitzen keine Einheit. Erhält eine Person den Korrekturfaktor 1,00, dann läge der Zeitbedarf für die erhobenen Verrichtungen im Mittel in der Mitte zwischen der oberen und unteren Grenze der Korridore. Dann würde Entsprechendes auch für die nicht erhobenen Verrichtungen angenommen. Die 5 % der beobachteten Bewohner mit den geringsten Korrekturfaktoren weisen Werte zwischen 0,8 und 1,1 auf. Alle anderen Korrekturfaktoren liegen darüber.
Ergebnisse der empirischen Studie
Es wurden 160 Erfassungsbögen eingereicht. Sieben Bögen mussten von der Berücksichtigung ausgeschlossen werden, weil die Kriterien für eine Demenzerkrankung nicht vorlagen. Weiterhin wurden die Pflegestufe 0 und "4" ( Härtefall ) nicht berücksichtigt, weil jeweils nur ein Erfassungsbogen vorlag. Den Berechnungen liegen daher Daten von 153 Personen mit fortgeschrittener Demenz aus 28 stationären Einrichtungen zugrunde.
Zusammenfassend lauten die Ergebnisse:
In den folgenden Abschnitten werden die unter (1) und (3) genannten Ergebnisse näher erläutert.
Die Darstellung bezieht sich im wesentlichen auf den berechneten Tagesbedarf und die mittleren Korrekturfaktoren.
Zeitbedarf für die definierten Verrichtungen
Der ermittelte Zeitbedarf für die einzelnen Verrichtungen wird in Tabelle 5 wiedergegeben.
Der Unterschied zwischen dem empirischen Bedarf und den Zeitkorridoren der Begutachtungsrichtlinien fällt sofort ins Auge. Die Obergrenzen werden in 84 aller Messungen überschritten.
Im Mittel beträgt der tägliche Grundpflegebedarf eines Heimbewohners mit fortgeschrittener seniler Demenz 420 Min. Hierbei wird die Häufigkeit der Hilfeleistungen in den gesetzlich definierten Verrichtungen und die Pflegequalität nach den gesetzlich geforderten Standards einer aktivierenden Pflege zugrunde gelegt.
Tabelle 4 zeigt den täglichen Zeitbedarf für die drei Pflegestufen und für die Gesamtstichprobe.
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Wenn empirische Daten mittels Statistik beschrieben werden, muss eine Vielzahl von Einzelwerten ( hier: Daten aus 153 Erfassungsbögen ) durch eine einzige Zahl möglichst treffend wiedergegeben werden. Meistens wird hierzu der Durchschnitt ( arithmetischer Mittelwert ) verwendet. In der vorliegenden Studie werden die Ergebnisse dagegen durch Mediane wiedergegeben um Verzerrungen durch Ausreißer, z.B. bei besonders hohen Werten, zu vermeiden. Der Zeitbedarf für die Gesamtstichprobe von 420 Min. ( vgl. Tabelle 4 ) bedeutet, dass 50 % der Werte unter 420 Min. liegen, während die anderen 50 % diesen Wert übersteigen. Der Median wird daher auch "Zentralwert" genannt. Dabei spielt es keine Rolle, wie weit der Median über- oder unterschritten wird. Als Maß für die Streuung der Einzelwerte um den Median verwendet man den Interquartil-Bereich. Zwischen dem in der Tabelle angegebenen 25-%-Quartil ( Spalte 3 ) und dem 75-%-Quartil ( Spalte 5 ) befindet sich die Hälfte aller Werte, die dem Zentralwert am nächsten liegen. |
| Tagesbedarf in Minuten | ||||
| Stichproben- umfang |
25-%-Quartil | 50-%-Quartil ( Median ) |
75-%-Quartil | |
| Pflegestufe I | 11 | 340 | 425 | 510 |
| Pflegestufe II | 84 | 256 | 389 | 522 |
| Pflegestufe III | 58 | 325 | 466 | 607 |
| Insgesamt | 153 | 286 | 420 | 554 |
Tabelle 4: Täglicher Pflegezeitbedarf für die Pflegestufen.
Spalte 4 zeigt den Median, der auch als 50-%-Quartil bezeichnet wird. Wenn man die Stichprobe anhand des Tagesbedarfes geordnet hat, kann man sie anhand der drei Quartile ( 25 %, 50 %, 75 %) in vier gleich große Teile ( je 25 %) zerlegen: Ein Viertel aller erhobenen Werte liegt unter 286 Min. ( 25-%-Quartil, Zeile 7 ), ein weiteres Viertel liegt zwischen 286 Min. und 420 Min. ( Median Zeile 7 ) usw. Daher befindet sich die Hälfte der Einzelwerte zwischen den Einträgen der Spalte 3 ( 25-%-Quartil ) und Spalte 5 ( 75-%-Quartil), die daher als Maß für die Streuung der Einzelwerte dienen.
| Verrichtung | Ankleiden | Frühstück | Toilettengang | Zahn- / Mundpflege | |
| Korridor | 8 - 10 Min. | 15 - 20 Min. | 5 - 7 Min. | 4,5 - 5,5 Min. | |
| Pflegestufe I | ( n I = 11 ) | 20,00 | 16,50 | 19,60 | 9,70 |
| Pflegestufe II | ( n II = 84 ) | 18,00 | 22,5 | 17,00 | 7,95 |
| Pflegestufe III | ( n III = 58 ) | 20,00 | 28,00 | 20,25 | 8,90 |
| Insgesamt | ( n = 153 ) | 18,50 | 24,90 | 18,05 | 8,00 |
Tabelle 5: Zentrale Tendenz der ermittelten Pflegezeiten für alle Personen ( "insgesamt" ) und nach Pflegestufen.
Angegeben ist jeweils der Median in Minuten. Dies bedeutet, dass jeweils die Hälfte der zugrunde liegenden Erhebungsbögen höhere bzw. geringere Werte aufwies. In jeder Zeile ist die Anzahl der zugrunde liegenden Erhebungsbögen angegeben. In jeder Spalte zum Vergleich der Zeitkorridor aus den Begutachtungsrichtlinien. Die Korridore werden für jede Verrichtung deutlich überschritten. Es besteht i.a. keine systematische Abhängigkeit von der Pflegestufe.
Korrekturfaktoren für das System der Pflegestufeneinteilung
Die Berechnung von Korrekturfaktoren wurde bereits beschrieben. Die Korrekturfaktoren geben die Abweichung der gemessenen Zeitwerte von den Zeitkorridoren derselben Pflegeverrichtung an. Ein Korrekturfaktor von 1,0 bedeutet, dass die realen Zeitwerte der entsprechenden Person in der Mitte zwischen den Grenzen der Zeitkorridore liegen. Ein gemessener Wert von 9 Min. für die Verrichtung "An- oder Entkleiden" ( Zeitkorridor 8-10 Min.; d.h. Mitte des Korridors: 9 Min. ) führt zum Beispiel zu einem Korrekturfaktor von 9:9 = 1,0. Werden 13,5 Min. gemessen, ergibt sich ein Korrekturfaktor von 1,5.
Umgekehrt kann der Korrekturfaktor auch zur Anpassung der Zeitkorridore verwendet werden. Wenn man im o. g. Beispiel den Zeitkorridor für das "An- oder Entkleiden" mit 1,5 multipliziert, ergibt sich ein neuer Korridor von 12 bis 15 Min. Der gemessene Wert von 13,5 Min. liegt genau in der Mitte.
Die untersuchte Stichprobe weist eine Korrekturfaktor von 2,1 auf. Demnach müsste die Zeitkorridore mit 2,1 multipliziert werden, damit sie für die Begutachtung der fortgeschrittenen dementiell Erkrankten geeignet sind. Einzelheiten zeigt Tabelle 3.
Abbildung 2 zeigt, dass unter Einbezug aller Verrichtungen keine wesentlichen Unterschiede zwischen den Pflegestufen bestehen. Der Faktor 2,1 erweist sich daher als sinnvoller Wert zur Anpassung der allgemeinen Zeitkorridore.
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Der Median aller Messungen liegt bei 2,1. Dies bedeutet, dass für 50 % der Personen die gemessenen Zeitwerte im Mittel 210 % der Mitte des Zeitkorridors betragen. Am Beispiel der Verrichtung "An- oder Entkleiden" bedeutet dies, dass bei der Hälfte der Personen mehr als 2,1 x 9 Min. = 18,9 Min. erforderlich sind, um diese Verrichtung durchzuführen. |
| Mittlere Korrekturfaktoren für die Pflegestufen und für die Gesamtstichprobe | |||
| 2,2 | 1,9 | 2,2 | 2,1 |
Abbildung 2:
Mittlere Korrekturfaktoren für die Pflegestufen und für die Gesamtstichprobe.
In Klammern ist die jeweilige Anzahl der Erhebungsbögen angegeben. Da für die
Berechnungen nur vollständige Datensätze verwendet werden konnten, liegt der
Umfang hier bei n = 131.
Beispiele für solchermaßen angepasste Zeitrahmen werden in Tabelle 6 aufgeführt.
| Verrichtung | Zeitkorridor ( Min. ) |
| Frühstück | 32 - 42 |
| Zahn- und Mundpflege | 9 - 12 |
| Ankleiden gesamt | 17 - 21 |
| Aufstehen / Zubettgehen | 2 - 4 |
| Wasserlassen | 4 - 6 |
Tabelle 6: Anpassung von Zeitkorridoren für die Pflege fortgeschritten dementiell Erkrankter.
| Härtefall | Pflegestufe II | Pflegestufe III |
| 50 % | 4 % | 46 % |
Abbildung 1: Ergebnisübersicht.
Der tägliche Zeitbedarf zur Pflege liegt nur in 4 % der Fälle unter 240 Minuten, d.h. im
Bereich der Pflegestufe II. Würde man die erhobenen Daten zur Grundlage einer
Einteilung in Pflegestufen machen, würden 50 % der untersuchten Heimbewohner als
Härtefall gelten.
Diskussion der Ergebnisse
Die in den Richtlinien der Pflegekassen zur Begutachtung empfohlenen Zeitkorridore werden fast durchgehend ( 94 % der Fälle ) und in einem erheblichen Ausmaß ( Faktor über 2,1 in 50 % der Fälle ) überschritten. Nach den geltenden Bestimmungen müssten 50 % der Demenzkranken als Härtefall i.S.d. PflegeVG betrachtet werden. Bevor daraus Schlussfolgerungen gezogen werden, soll diskutiert werden, inwiefern die Ergebnisse verallgemeinert werden können.
Bisherige Ansätze zielen am tatsächlichen Bedarf vorbei
Aus den vorgelegten Ergebnissen ergeben sich für die Praxis Folgerungen:
Die vorgelegte Studie präzisiert den realen Bedarf
Die Ergebnisse der vorgelegten Studie sind verallgemeinerbar. Mögliche Besonderheiten der teilnehmenden Einrichtungen und Wohngruppen können vernachlässigt werden. Zum einen werden lokale Faktoren durch die Anzahlen ( 68 Wohngruppen aus 28 Einrichtungen in 12 Städten ) ausgeglichen. Zum anderen repräsentieren die Einrichtungen nahezu die ganze Breite der verschiedenen Träger. Damit sind die Ergebnisse zumindest für den Bereich "Einrichtungen in nordrhein-westfälischen Städten" übertragbar. Die Stichprobe weist die typische Alters- und Geschlechtsverteilung von Altenheimen auf. Die Kriterien zur Auswahl der BewohnerInnen wurden ausführlich und exakt vorgegeben und kontrolliert. Theoretisch wäre es allerdings denkbar, dass in jeder Wohngruppe nur "besonders schwierige Fälle" ausgewählt wurden. Ein solcher Stichprobenfehler hätte die Übertragbarkeit erheblich beeinträchtigt.
Dies darf jedoch anhand der erfassten Kontrollvariablen ausgeschlossen werden: Weder die pflegebegründenden Diagnosen noch die Erschwernisfaktoren nach den Kriterien der Pflegekassen weisen Besonderheiten auf. Daher kann die Stichprobe als repräsentativ für die Gesamtheit der fortgeschritten dementiell Erkrankten in stationärer Versorgung angesehen werden. Daraus folgt, dass der ermittelte Zeitbedarf für die Grundpflege real besteht, wenn die Pflegemaßnahmen nach der gesetzlich definierten und in der Studie vorgegebenen Qualität durchgeführt werden.
Aus der Studie lassen sich u.a. folgende Aussagen ableiten:
Lösungsansätze und Ausblick
Kurzfristige Lösungen
Als Sofortmaßnahme, die keinen gesetzgeberischen Aufwand erfordert, können alternativ zwei Wege beschritten werden:
Mit den genannten Maßnahmen wird der Rahmen des bestehenden Begutachtungs- und Pflegestufensystems nicht verlassen. Auch eine Gesetzesänderung ist nicht erforderlich. Beides spricht für seine rasche Umsetzbarkeit. Was hier für den Personenkreis der fortgeschritten senil Dementen ermittelt und schlussgefolgert wird, ist für den Kreis anderer gerontopsychiatrischer Krankheitsbilder ebenfalls zu untersuchen ( z.B. Altersdepressionen oder Psychosen ).
Mittelfristige Lösung
Weder Tagesbedarf und Korrekturfaktoren noch Einzelverrichtungen zeigen eine systematische Abhängigkeit von der Pflegestufe der untersuchten Personen. Die Demenzproblematik wird daher durch das bestehende Stufensystem nicht abgedeckt. Dennoch weist die Verteilung des täglichen Grundpflegebedarfs mehrere Gipfel auf. Dies zeigt, dass eine Lösung, die zugleich bedarfsgerecht, unbürokratisch und effizient ist, eigene Pflegestufen für die gerontopsychiatrische Pflege definieren muss. Solche speziellen Pflegeklassen der gerontopsychiatrischen Pflege müssten nicht nur die um den erläuterten Korrekturfaktor erweiterten Zeitkorridore für die Grundpflege aufweisen, sondern neben den heute definierten Verrichtungen der Grundpflege einen Katalog spezieller gerontopsychiatrischer Pflege und Betreuung enthalten, wie z.B.
Ein Vorgehen analog zur Entwicklung und Implementation der Personalverordnung Psychiatrie erscheint hier als sinnvoll. Auch dieser Vorschlag erfordert keine Gesetzesänderung, da der § 85 SGB XI besondere Pflegeklassen erwähnt. Dieser im Gesetzestext nicht weiter ausgeführte Begriff kann zur gesonderten Behandlung Demenzkranker genutzt werden, wenn sich die beteiligten Parteien einigen können ( vgl. Dörrmann, 1999a, 1999b ). Dass nicht nur der Empfänger, sondern auch der Erbringer von Pflegeleistungen beteiligt wird, formuliert ein Urteil des Bundessozialgerichts in Kassel ( B 3 P 11/99 R ).
Ausblick
Bei der Diskussion um die Pflegeversicherung muss unterschieden werden zwischen der ursprünglichen Idee und deren Umsetzung. Die hier vorgestellten Daten belegen, dass die Forderung nach Verbesserungen für die Zielgruppe Demenzkranker unabdingbar ist. Die oben skizzierten Vorschläge zeigen, dass entsprechende Korrekturen systemimmanent durchführbar sind. Sie sollten als Bestandteil eines gesetzgeberischen Qualitätsmanagements verstanden werden: Dass nämlich die in der Zielbeschreibung des PflegeVG aufgestellten Kriterien durch die Umsetzung in Verordnungen und Praxis erfüllt werden. Diese Ziele sind nach § 2 (1) SGB XI: "Die Leistungen der Pflegeversicherung sollen den Pflegebedürftigen helfen, trotz ihres Hilfebedarfs ein möglichst selbständiges und selbstbestimmtes Leben zu führen, das der Würde des Menschen entspricht. Die Hilfen sind darauf auszurichten, die körperlichen, geistigen und seelischen Kräfte der Pflegebedürftigen wiederzugewinnen oder zu erhalten."
Verfasser
Oskar Dierbach ist Heim- und Pflegedienstleiter im Haus Ruhrgarten, Mülheim an der Ruhr.
Dr. H. W. Schaffert ist Landesarzt für Gerontopsychiatrie.
Dr. rer. nat. M. Brach befasst sich am Institut für Sportwissenschaft und Sport der Universität Bonn mit der Entwicklung wissenschaftlicher Methoden. Er ist im Haus Ruhrgarten, Mülheim/R., in der Qualitätssicherung tätig.
Literatur
ARBEITERWOHLFAHRT ( Hrsg. ): Personalbedarf im Krankenheim Gemeinnützige Krankenhausbetriebs-GmbH, Marie-Schlei-Haus. Berlin 1986.
BIRKENBEIL, B.; KERKHOFF, E.: Qualitätssicherung und leistungsbezogene Personalbedarfsplanung in der stationären Altenhilfe. Köln ( Kuratorium Deutsche Altershilfe ) 1999 ( thema. 143 ).
BARTHOLOMEYCZIK, S.; ULMER, E.-M., LINHARD, M.: Pflegebedarf nach Begutachtung. Eine Analyse von Daten des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen in Hessen. In: Altenpflege Forum,
7. Jg. ( 1999 ), H. 3, S. 9-18.
DIERBACH, 0.: Mit der Stoppuhr in das Chaos. In: Altenpflege, 22. Jg. ( 1997 ), H. 11, S. 33-37.
DÜRRMANN, P: Differenzierung statt Pauschalisierung. Versorgungsaufwand für Demenzkranke im Leistungsvergleich. In: Altenheim, 38. Jg. ( 1999a ), H. 2, S. 26-29.
DÜRRMANN, P: Die Bedeutung der Pflegeklassen. Vergütung des Mehraufwandes bei Demenzkranken. In: Altenheim, 38. Jg. ( 1999b ), H. 5, S. 30-33.
FISCHER, H.: Pflegezeitbedarf in Einrichtungen der stationären Altenhilfe. Plädoyer für eine rationale Pflegesatzgestaltung. Teil I. In: Leitungskompass, 1. Jg. ( 1998a ), H. 22, S. 5-6.
FISCHER, H.: Pflegezeitbedarf in Einrichtungen der stationären Altenhilfe. Plädoyer für eine rationale Pflegesatzgestaltung. Teil II. In: Leitungskompass, 1. Jg. ( 1998b ), H. 23, S. 5.
FORTSCHRITTE UND DEFIZITE ...: Fortschritte und Defizite im Problemfeld Demenz. Referate auf dem 2. Kongress der Deutschen Alzheimer-Gesellschaft. Berlin, 9.-11. September 1999. Berlin 2000
( Tagungsreihe der Deutschen Alzheimer-Gesellschaft e.V. )
FRIJTERS, D.; KOOIJ, C. van der: Pflegebedarfsgruppen für Heimbewohner in den Niederlanden. Übersetzung des Dokuments "Resource utilization groups for nursing home patients in the Netherlands".
Aus: (Hrsg.): Dimensionen und Modelle angemessener Personalschlüssel in der stationären Altenhilfe.
2. Auflage. Köln ( Kuratorium Deutsche Altershilfe ) 1995 ( Forum. 22 ), S. 211-230.
GENNRICH, R.: Dimensionen und Modelle angemessener Personalschlüssel in der stationären Altenhilfe. 2. Auflage. Köln (Kuratorium Deutsche Altershilfe) 1995 (Forum. 22).
NEUBAUER, G.; SCHALLERMAIR, Ch.: Unterschiede im Leistungsgeschehen stationärer Altenpflegeeinrichtungen: Empirischer Befund und Erklärungsansätze. In: Sozialer Fortschritt, o. Jg.
( 1998 ), H. 7, S. 181-189.
REISBERG, B.: Die Reisberg-Skalen. Mit Global Deterioration Scale ( GDS ), Brief Cognitive Rating Scale ( BCRS ) und Functional Assessment Staging ( FAST ). Deutsche Bearbeitung von R. IHI und L. Frölich. Weinheim ( Beltz Test ) 1991.
RÜCKERT, W.; MYBES, Pfau: Zur Organisation pflegerischer Dienste in Altenpflege- / Altenkrankenheimen Bonn 1988. ( Schriftenreihe des BMJFFG. 82 )
SCHMIDT, R.; KLIE, Th.: Reformbedarf und Perspektiven der Pflegeversicherung. Aus: Deutsche Alzheimer-Gesellschaft e. V (Hrsg.): Fortschritte und Defizite im Problemfeld Demenz. Referate auf dem 2. Kongress der Deutschen Alzheimer-Gesellschaft. Berlin, 9.-11. September 1999. Berlin 2000
( Tagungsreihe der Deutschen Alzheimer Gesellschaft e. V. ), S. 307-318.
SCHREIBER, G.: Erfassung von Arbeitsinhalten und -bedingungen der Altenpflege mit Hilfe von arbeitswissenschaftlichen Methoden. Aus: Landau ( Hrsg. ): Arbeitsbedingungen im Krankenhaus. o. 0.
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